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COVID-19重癥患者營養(yǎng)治療專家建議

放大字體  縮小字體 時間:2020-12-13 08:41 來源:中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會 作者: 石漢平   原文:
核心提示:為提高COVID-19重癥患者的治療效果,借鑒既往的治療經(jīng)驗,中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會學(xué)術(shù)部、中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會組織專家制定了《COVID-19重癥患者營養(yǎng)治療專家建議》。
  截至6月19日,中國確診2019冠狀病毒病患者84940例,海外確診8521199例。鐘南山院士團(tuán)隊將COVID-19患者分為重癥和非重癥兩類,其中重癥患者比例為15.7% ~25.5%。與非重癥患者相比,重癥患者死亡率更高,并發(fā)癥發(fā)生率更高,需要的治療更多。由此可見,重癥患者是治療的重點,其預(yù)后更差;也是治療的難點,其消耗的人力物力財力更多。COVID-19是一個全新的挑戰(zhàn),沒有現(xiàn)成的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可循。為提高COVID-19重癥患者的治療效果,借鑒既往的治療經(jīng)驗,中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會學(xué)術(shù)部、中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會組織專家制定了《COVID-19重癥患者營養(yǎng)治療專家建議》,具體如下:

  1、組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊

  COVID-19目前仍然缺乏特效治療手段, 提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施。營養(yǎng)是人體免疫力的關(guān)鍵,營養(yǎng)治療應(yīng)該成為COVID-19患者尤其是重癥患者的常規(guī)治療和核心手段,而組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊是落實營養(yǎng)治療的最有效措施, 可有效縮短重癥患者的住院時間、ICU時間及呼吸機(jī)使用時間。營養(yǎng)治療團(tuán)隊由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、護(hù)士等組成,應(yīng)該成為COVID-19重癥患者綜合治療團(tuán)隊的核心成員,其工作職責(zé)是準(zhǔn)確識別COV- ID-19患者營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良,制定合理的營養(yǎng)治療方案,監(jiān)測及評價營養(yǎng)治療效果等。

  2、實施營養(yǎng)診斷

  營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的前提,在開始系統(tǒng)治療 COVID-19患者前,養(yǎng)治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)該常規(guī)調(diào)查患者的營養(yǎng)狀況,采用合適的營養(yǎng)診斷工具,實施三級營養(yǎng)診斷,即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及綜合評價。推薦使用重癥患者營養(yǎng)評估工具或改良的NUTRIC進(jìn)行營養(yǎng)篩查;采用主觀整體評估、全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議等工具進(jìn)行營養(yǎng)評估。根據(jù)臨床觀察報告,與非重癥患者相比,重癥患者合并更多的基礎(chǔ)疾病, 有更多的肺部X改變,有更高的血液學(xué)異常及內(nèi)環(huán)境紊亂,因此對重癥患者要常規(guī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的第三級診斷,即綜合評價,從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況四個維度對營養(yǎng)不良進(jìn)行分析,并從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對營養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次調(diào)查(圖1)。

  3、營養(yǎng)供給原則

  發(fā)熱、咳嗽、肌肉疼痛和乏力是住院COVID-19患者最常見的癥狀。重癥患者入院時體溫更高、氣短更重,C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高者更多、炎癥介質(zhì)水平更高,者入院后白蛋白持續(xù)下降。所有上述變化均提示COVID-19重癥患者的能量消耗、蛋白質(zhì)分解代謝更嚴(yán)重,因此其營養(yǎng)治療也應(yīng)有別于非重癥患者,要求更合理的能量供給、更高的蛋白質(zhì)需求。盡管重癥患者的每日能量消耗可能超過正常靜息能量消耗(resting energy expen- diture, REE)的50%,相當(dāng)于36kcal/(kg?d),但是研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)重癥患者的REE是正常的,相當(dāng)于22~25kcal/ (kg?d)。由于重癥患者多數(shù)不能活動,其平均REE相當(dāng)于每日總能量消耗。考慮到重癥患者千差萬別,本建議推薦一個比較寬泛的能量范圍:62.7~125.4kJ(15~30kcal)/ (kg?d)。嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、急性期(入ICU后4天內(nèi))患者建議從62.7kJ(15kcal)/(kg?d)開始,3~7天內(nèi)逐步增加能量供給到滿足目標(biāo)需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比為(50%~60%)/(40% ~50%);蛋白質(zhì)1.2~2.5g/(kg?d),非蛋白質(zhì)熱能/氮比為(100~150)kcal:1g. 蛋白質(zhì)供給不同于重癥患者的急性期低能量,強(qiáng)調(diào)早期足量供給。機(jī)械通氣患者可應(yīng)用二氧化碳產(chǎn)量×8.19計算熱能。有條件的醫(yī)院建議用能量代謝車計算熱能。

  4、五階梯營養(yǎng)治療

  為了規(guī)范COVID-19重癥患者的營養(yǎng)治療,最充分地發(fā)揮該療法的雙重作用,本文推薦采用循序漸進(jìn)的五階梯營養(yǎng)治療方法: 即飲食+營養(yǎng)教育、飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)(口服或管飼)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)(圖2),并遵循3個優(yōu)先的原則:飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先。營養(yǎng)方式首選膳食及營養(yǎng)教育,膳食不足時才選擇人工營養(yǎng);營養(yǎng)途徑首選口服,口服不足時,才選擇管飼或靜脈營養(yǎng);人工營養(yǎng)首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)不足時才選擇腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)需要量3~5天(重癥患者2~3天)時,應(yīng)該晉級選擇上一階梯。重癥患者的營養(yǎng)過渡,即五階梯治療模式中的從下而上和從上而下,要平穩(wěn)切換或過渡。遵循50%的原則:即腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足50%目標(biāo)需求時,可以逐步減少、停止腸外營養(yǎng), 同時逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng);膳食能滿足50%目標(biāo)需求時,可以逐步減少、停止腸內(nèi)營養(yǎng),同時逐漸增加膳食;反之不能滿足50%目標(biāo)需求時,不能減少或停止腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)。


  5、代謝調(diào)節(jié)治療

  細(xì)胞因子風(fēng)暴、高代謝器官功能衰竭綜合征(hy- permetabolism organ failure complex,HMOFC)是一個嚴(yán)重威脅,曾經(jīng)發(fā)生于MERS、膿毒癥、腫瘤等多種感染性或非感染性疾病。本次COVID-19部分患者同樣出現(xiàn)了細(xì)胞因子風(fēng)暴和HMOFC,而且它們是重要致死原因。重癥患者應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重、代謝紊亂更顯著、炎癥因子水平更高、病情變化更快,這更加凸顯了維持代謝穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要性。在傳統(tǒng)的抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素治療的同時,應(yīng)加強(qiáng)代謝調(diào)節(jié)治療:減少能量供給, 降低代謝負(fù)荷:重癥急性期、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、ARDS等嚴(yán)重應(yīng)激期間僅提供基礎(chǔ)代謝所需的能量,“寧餓勿飽”。本文建議酌情從10~15kcal/(kg?d)或30%~50%目標(biāo)需要量開始;增加蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸供給,抑制分解代謝:推薦蛋白質(zhì)1.5~2.5g(1.8~3.0 g游離氨基酸)/ (kg?d),提高BCAA比例到35%不僅可以顯著抑制肌肉分解,還可以改善胰島素抵抗,增強(qiáng)干擾素療效;抑制過激炎癥,調(diào)節(jié)免疫功能:重癥患者使用N-3脂肪酸后, 死亡風(fēng)險更低、感染更少、住院時 間更短;膳食多酚類物質(zhì),如槲皮素、茶多酚、花色苷、白藜蘆醇等具有抗炎、抗氧化作用;抑制自由基,減輕過氧化損傷:3~10g/d靜脈注射維生素C可顯著降低重癥患者死亡率, 縮短升壓藥及呼吸機(jī)的使用時間;該方法有望成為膿毒癥患者的標(biāo)準(zhǔn)療法,并且對病毒感染導(dǎo)致的ARDS也有療效;維持腸道功能,減輕胃腸道負(fù)荷:早期開始滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng),壓縮容量,提高能量密度,補(bǔ)充膳食纖維、益生元, 調(diào)節(jié)腸道菌群,抑制內(nèi)毒素入血,促進(jìn)胃腸道排空,使胃腸道“寧空勿脹”;限制液體量,減輕液體負(fù)荷:滿足主要營養(yǎng)素需求的最小液體量,“寧干勿濕”。

  6、腸內(nèi)營養(yǎng)

  COVID-19患者消化道功能障礙比較少見,腹瀉和嘔吐發(fā)生率分別只有3.7%和5.0%,這是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的有利條件,建議創(chuàng)造條件早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)供給應(yīng)循序漸進(jìn),根據(jù)患者具體情況,逐步由短肽過渡到整蛋白或勻漿制劑。胃腸道消化吸收不良者,宜選用短肽類或氨基酸類制劑。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞的平衡,抑制IL-23/IL-17軸,減輕膿毒癥的臨床嚴(yán)重程度,總體降低重癥患者的感染性并發(fā)癥;但是對休克、低氧血癥、酸中毒、上消化道出血未控制好、胃殘留量>500 mL/6h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、高流量腸瘺遠(yuǎn)端無喂養(yǎng)通路的重癥患者要推遲腸內(nèi)營養(yǎng)。與進(jìn)入ICU 48h后啟動的腸內(nèi)營養(yǎng)相比,48h內(nèi)啟動的EEN具有顯著改善臨床預(yù)后的優(yōu)勢;重癥胰腺炎患者發(fā)病24~48h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效,優(yōu)于48h后的腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥患者口服攝食少于推薦目標(biāo)量熱能和蛋白質(zhì)的60%時, 建議及時給予ONS,推薦熱量除日常飲食外額外補(bǔ)充400~600 kcal/d。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)(如ONS)使患者在營養(yǎng)、功能、臨床及經(jīng)濟(jì)上獲益。多數(shù)重癥患者單純依靠腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到目標(biāo)需要量。一個包括26個國家、201個醫(yī)院、3390例機(jī)械通氣患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),患者進(jìn)入ICU后平均38.8h開始實施腸內(nèi)營養(yǎng),74.0%的患者沒有達(dá)到80%的目標(biāo)能量,實際只攝入了61.2%、57.6%的醫(yī)囑能量及蛋白質(zhì)。單純腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者具有很高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)更易達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)需求,還可降低感染并發(fā)癥和30天死亡率,改善患者的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。

  7、腸外營養(yǎng)

  最新研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)重癥患者的能量沒有達(dá)到60%的目標(biāo)需求。與其他疾病的重癥患者一樣,COVID-19重癥患者由于多種原因,單純飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足其目標(biāo)營養(yǎng)需要量,而且目前廣泛使用的多種抗病毒藥物,如克立茲會造成嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng),也妨礙了患者攝食。能量負(fù)平衡(負(fù)債)與感染性并發(fā)癥、住院時間及呼吸機(jī)使用時間密切相關(guān),因此腸外營養(yǎng)成為COVID-19重癥患者的一種必需措施。腸內(nèi)營養(yǎng)在48~72h內(nèi)無法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時,推薦盡早實施SPN,使患者從臨床及經(jīng)濟(jì)上獲益。由于一線臨床工作繁忙、 人力資源緊張、不少醫(yī)院缺乏靜脈藥物配置中心等, 腸外營養(yǎng)推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注,工業(yè)化多腔袋具有多方面的優(yōu)勢,盡管部分患者需要個體化的腸外營養(yǎng)處方配制全合一制劑。腸外營養(yǎng)更易改善營養(yǎng)狀況,在疾病治療和幫助患者成功脫離呼吸機(jī)方面也有積極作用,有助于患者渡過危險期促進(jìn)康復(fù),但要實時監(jiān)測代謝狀況,動態(tài)調(diào)整給予量,防止過度喂養(yǎng)。

  8、配方與制劑選擇

  COVID-19重癥患者腸外營養(yǎng)配方要求提高脂肪、氨基酸比例,降低葡萄糖比例,優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑,提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸外營養(yǎng)液中增加脂肪供能比例,可提高脫離呼吸機(jī)成功率并縮短機(jī)械通氣時間。腸外營養(yǎng)液中包含ω-3脂肪酸,可顯著抑制炎癥因子的產(chǎn)生,降低甘油三酯水平,改善肝功能,改善氣體交換,降低感染并發(fā)癥,縮短住院時間及ICU時間, 同時表現(xiàn)出顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效應(yīng)可延長移植器官的存活時間。 所有上述研究都提示,ω-3脂肪酸對COVID-19重癥患者的細(xì)胞因子風(fēng)暴和HMOFC有益。添加α生育酚,可增強(qiáng)ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征,其α生育酚含量豐富,長期使用可提高氧化谷胱甘肽含量,保護(hù)肝功能。不含抗氧化劑的氨基酸注射液對COVID-19重癥患者可能更安全。

  腸內(nèi)營養(yǎng)制劑首選普通配方。合并糖尿病者選用糖尿病專用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(food for special medical purpose, FSMP),呼吸功能不全患者選擇低糖高脂的FSMP,荷瘤患者選擇腫瘤特異性FSMP, “少量多次”喂養(yǎng)可避免餐后呼吸困難和腹脹的發(fā)生。免疫調(diào)理型營養(yǎng)制劑理論上可促進(jìn)重癥患者的康復(fù),但要個體化考慮。膳食纖維、益生元、益生菌等對胃腸脹氣、腹瀉、微生態(tài)平衡有一定療效, 但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,權(quán)衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入,以減少氧化應(yīng)激損傷。

  9 、合并癥的營養(yǎng)治療

  根據(jù)鐘南山院士團(tuán)隊的報告:高血壓、 糖尿病是兩個最主要的并存病,肺炎、ARDS是兩個最主要的并發(fā)癥,其他疾病及并發(fā)癥均不超過3%。但是與非重癥患者相比,重癥患者平均年齡更大,并存病更多,并發(fā)癥更高。說明COVID-19重癥患者并存病、并發(fā)癥的營養(yǎng)治療同樣十分重要。

  (1)ARDS臨床觀察發(fā)現(xiàn),ARDS是本次COVID- 19重癥患者的主要死亡原因,其營養(yǎng)治療遵循上述代謝調(diào)節(jié)治療一般原則:抑制過激炎癥反應(yīng),降低代謝負(fù)荷,抑制分解代謝。滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)、允許性低熱量腸外營養(yǎng)、足量BCAA、適量ω-3脂肪酸、膳食纖維、限制液體量均是重要考慮因素。薈萃亞組分析提示,適度的低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)可降低急性呼吸衰竭患者的總體死亡率。與沒有腸內(nèi)營養(yǎng)或≥600 kcal/d腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比,入院48h內(nèi)<600 kcal/d腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低膿毒性休克患者的機(jī)械通氣及ICU住院時間。短期(連續(xù)2天)口服BCAA 14.4g即可顯著 提高呼吸商,持續(xù)口服30天可顯著提高握力,而不增加氧耗及產(chǎn)熱。ARDS患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸可顯著持續(xù)改善PaO2/FiO2比,并有改善機(jī)械通氣及ICU時間的趨勢,該方法應(yīng)該成為ARDS患者的合理療法。

  (2) 低蛋白血癥 文獻(xiàn)報告 83%的COVID-19患者入院時C反應(yīng)蛋白升高,50%患者入院時白蛋白下降,而且入院后持續(xù)降低。白蛋白有多種生理功能,如維持膠體滲透壓、運輸載體、自由基清除劑、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血癥提示,營養(yǎng)狀況差,抗氧化、抗自由基及解毒能力下降,急性期炎癥反應(yīng)嚴(yán)重,導(dǎo)致的結(jié)果是臨床預(yù)后不良。低白蛋白血癥還預(yù)示所有白蛋白載體藥物包括抗生素的劑量調(diào)整及其不良反應(yīng)。單純靜脈輸注白蛋白的作用有限,而且不良反應(yīng)較多,不能作為第一選擇,而是要個體化考慮。早期給予富含蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)是最佳解決方案。

  (3) 糖尿病/高血糖 高血糖是一個眾所周知的不良臨床預(yù)后指證。進(jìn)入ICU 24h內(nèi)的高血糖變異也是30天死亡率升高的獨立危險因素。所以COVID-19重癥患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和穩(wěn)定血糖兩個方面。美國內(nèi)科學(xué)院推薦在使用胰島素的情況下,將ICU患者的血糖維持在7.8~11.1mmol/L(140~200 mg/dL),不低于7.8mmol/L(<140mg/dL)。低血糖同樣是重要致死原因,應(yīng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖水平,避免血糖劇烈波動,與非糖尿病重癥患者不同,糖尿病重癥患者平均血糖濃度和高血糖變異與ICU死亡無關(guān)。低糖血癥無論對非糖尿病患者還是糖尿病患者來說,都與ICU死亡有關(guān),其切點值相同,均為≤2.2mmol/L。兩者的低血糖切點值不同,非糖尿病患者為4.9mmol/L,糖尿病患者為3.5mmol/L。低糖高脂、富含膳食纖維等營養(yǎng)成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平,減少胰島素用量,降低低血糖風(fēng)險。注冊營養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在糖尿病管理中發(fā)揮重要作用。

  (4) 高血壓 高血壓作為COVID-19患者最常見的并存病不一定具有特征性,但可能與人群中高血壓的發(fā)病率高有關(guān)。COVID-19重癥患者的高血壓比例高于非重癥患者,可能與重癥患者年齡更大有關(guān)。雖然高血壓是最常見的并存病,但其營養(yǎng)治療不是COV- ID-19患者最緊急的問題。COVID-19重癥患者高血壓的營養(yǎng)治療遵循一般高血壓患者的營養(yǎng)治療原則,具體如下(包括但不限于):停止升高血壓的飲食習(xí)慣,增加植物性食物攝入,增加身體活動,補(bǔ)充鈣、鎂、鉀、葉酸及維生素D,降低同型半胱氨酸水平,減少鈉鹽攝入,減少飲酒量。充分發(fā)揮注冊營養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在高血壓管理中的重要作用。

  10、營養(yǎng)護(hù)理

  (1) 腸外營養(yǎng)輸注管理 COVID-19重癥患者通常選用中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注,速度不宜超過200mL/h,推薦使用靜脈輸液泵。COVID-19重癥患者年齡大、免疫力低,是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CR-BSI) 的高危人群。制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計劃是降低 CR-BSI的有效措施具體包括:注意手衛(wèi)生;避免不必要的置管;置管時完全無菌屏障預(yù)防措施;優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管;2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚;常規(guī)使用含氯己定的敷貼進(jìn)行固定;及時更換浸濕或松脫的敷料;盡可能早期拔除導(dǎo)管;首選工業(yè)化多腔袋;若出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛或不明原因發(fā)熱,需考慮CR-BSI。必要時拔除導(dǎo)管,尖端作微生物培養(yǎng)。高齡及長時間留管是CR-BSI的獨立危險因素。

  (2) 管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管理 鼻胃管適用于較短時間(4周內(nèi))接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,預(yù)計管飼超過4周的患者建議經(jīng)內(nèi)鏡胃/空腸造瘺術(shù)。推薦使用輸液泵持續(xù)均勻滴注,逐漸加速,開始時20~30 mL/h;2h后若無潴留則可按照10mL/h的速度遞增,直至60~100mL/h。保持營養(yǎng)液溫度在40°C左右。每隔4~6h負(fù)壓吸引胃腸喂養(yǎng)管,以了解有無胃潴留。如果胃殘余液體>200mL,可采取以下措施:使用促胃腸運動藥物或鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑;將鼻胃管置入十二指腸,使經(jīng)胃喂養(yǎng)變?yōu)榻?jīng)幽門后喂養(yǎng);口服或經(jīng)喂養(yǎng)管注入水溶性顯影劑。為預(yù)防吸入性肺炎,建議床頭抬高30°~45°,吸入性肺炎高風(fēng)險或正壓通氣患者,選擇鼻空腸置管或經(jīng)內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)。

  (3) 機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)管理 38.7%的COVID-19重癥患者使用機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的正壓改變了正常的胸腔負(fù)壓,間接增加了腹腔內(nèi)壓,尤其是驅(qū)動壓和呼氣末正壓較高時,腹式呼吸顯著減弱,妨礙了經(jīng)胃腸道營養(yǎng)。因此營養(yǎng)治療要循序漸進(jìn),待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道,推薦采取五階梯反向模式的形式過渡。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險。

  11、總結(jié)

  當(dāng)前COVID-19流行,給人民群眾的身心健康和日常生活帶來了巨大壓力,給國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會秩序帶來了巨大挑戰(zhàn),造成人力財力物力大量消耗。在缺乏特異性抗病毒治療的當(dāng)下,或者即使在有特異性抗病毒治療的將來,改善營養(yǎng)狀況、提高機(jī)體免疫力,過去是,現(xiàn)在是,將來仍然是所有感染性疾病包括COVID-19預(yù)防、治療和康復(fù)的首要措施、重中之重。營養(yǎng)治療顯著提高治療效果、縮短住院時間、降低死亡率、改善疾病預(yù)后,節(jié)約醫(yī)療費用的雙重作用已經(jīng)被很多大數(shù)據(jù)研究證實。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的最新研究顯示,營養(yǎng)治療每年為膿毒癥患者節(jié)約5200萬美元,為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內(nèi)感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費用。因此在抵御COVID-19的戰(zhàn)爭中,更應(yīng)該高度重視營養(yǎng)治療的核心地位和基礎(chǔ)作用,把營養(yǎng)狀況作為基本生命體征,把營養(yǎng)治療作為一線治療,最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療的臨床及經(jīng)濟(jì)雙重作用。COVID-19不僅是中國的問題,而且是全人類的挑戰(zhàn);上述專家建議不僅適用于中國,而且適用于全世界;不僅有助于當(dāng)前抗擊COVID-19,而且對將來可能出現(xiàn)的其他病毒感染也有指導(dǎo)意義。

  作者:中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會副會長  石漢平等

  (因篇幅限制,相關(guān)參考文獻(xiàn)無法一一羅列,有需要者可聯(lián)系中國營養(yǎng)保健食品協(xié)會)
日期:2020-12-13
 
 
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